隴南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細則

第一章  總則

第一條  為健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系，提高醫(yī)�；鸸矟文芰�，規(guī)范和統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦，根據(jù)《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見》(甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號)等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本細則。
第二條  以建立統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度為目標，深化支付方式改革，不斷擴大覆蓋范圍，逐步提高待遇水平，全面提升服務能力，確保城鄉(xiāng)居民人人享有普惠共濟的基本醫(yī)療保障服務。
第三條  按照屬地管理、分級負責的管理方式，在全市范圍內(nèi)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理為基本要求的“六統(tǒng)一”市級統(tǒng)籌管理模式，推動基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等有序銜接，通過制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性建設，進一步完善全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行體系。
第四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅持以下原則：
（一）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的基本原則。
（二）堅持統(tǒng)一政策、規(guī)范管理的基本要求。
（三）堅持公平普惠、綜合保障的政策設計。
（四）堅持預算管理、責任明確的管理機制。
第五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，促進應保盡保，避免重復參保。

第二章  經(jīng)辦職責

第六條  市醫(yī)療保障局經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”)負責全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦和基金的申請審核及撥付使用；負責全市定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理工作。負責對居民醫(yī)�；鹗褂们闆r進行分析，并會同財政部門編制審核居民醫(yī)�；鹉甓阮A決算，按期編制統(tǒng)計報表、會計報表；建立健全內(nèi)部管理制度。
第七條  縣區(qū)醫(yī)療保障局經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”)負責本縣區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦管理服務工作，具體包括：核實居民醫(yī)保參保信息、醫(yī)療待遇支付信息的真實性和資料的完整性；負責縣區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用審核結(jié)算的日常管理服務工作；受理審核結(jié)算本縣區(qū)居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用；負責編制本縣區(qū)居民醫(yī)�；鹉甓阮A決算、按期編制統(tǒng)計報表、會計報表；組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其所屬社區(qū)、行政村經(jīng)辦人員進行業(yè)務培訓；組織開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦宣傳工作。負責醫(yī)保基金管理，打擊欺詐騙保行為，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員過渡醫(yī)療、掛床住院、小病大養(yǎng)、騙保套�，F(xiàn)象及出具虛假醫(yī)療證明、假病歷等行為。
負責指導鄉(xiāng)、村兩級全力做好居民醫(yī)保參保登記、變更、注銷、關系轉(zhuǎn)移接續(xù)等工作。將應參保人員（不含全額資助參保對象）信息推送稅務部門，由稅務部門按標準全額征繳，應征盡征，并及時將繳費人員信息推送縣區(qū)醫(yī)保局�？h區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對其中定額資助對象按照相應的資助標準將資助資金劃入定額資助對象“一卡通”中。全額資助參保對象按照原有資金歸集模式，由縣區(qū)醫(yī)保局會同稅務部門將資助資金劃入醫(yī)�；鹭斦䦟簟�
第八條  鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。主要包括：對城鄉(xiāng)居民參保登記的基本信息（含姓名、性別、身份證號、醫(yī)療保障卡號/社�？ㄌ枴⑨t(yī)療保障卡銀行賬號/社�？ㄣy行賬號或“一卡通”帳號以及電話號碼和家庭住址等）進行采集、核實，并錄入居民醫(yī)保系統(tǒng)，促進應保盡保，避免重復參保；對各類特殊人員要在信息系統(tǒng)錄入或變更時做出備注標識；負責向縣區(qū)醫(yī)保局匯總上報各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)；負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務管理的宣傳工作。
第九條  稅務部門承擔全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征繳主體責任，并將繳費人員信息推送醫(yī)療保障部門；按規(guī)定及時將征繳的基本醫(yī)療保險費納入市級財政專戶。

第三章參保繳費

第十條  統(tǒng)一覆蓋范圍。覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民應參保人員，市域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員。具體包括：
（一）農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學生、學齡前兒童）;
（二）各類全日制普通高等學校以及職業(yè)高中、中專、技校學生(統(tǒng)稱“大中專學生”);
（三）在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)取得居住證，但未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民；
（四）國家和省市規(guī)定的其他人員。
第十一條  統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主、鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助，主要包括個人繳費、政府資助、醫(yī)療救助資助、各級財政補助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入。
（一）籌資標準：根據(jù)省醫(yī)保局、財政廳每年發(fā)布的籌資標準，由市醫(yī)保局會同市財政局按有關規(guī)定確定的個人繳費和財政補助標準執(zhí)行。醫(yī)療救助資助參保對象的個人繳費，按照有關規(guī)定予以資助。
市、縣區(qū)財政要按規(guī)定將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助納入同級財政年度預算，并確保及時、足額撥付到位。
（二）繳費方式：城鄉(xiāng)居民按照屬地管理原則參加所在縣區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，以個人為單位辦理參保繳費和登記（大中專學生以學校為單位），由城鄉(xiāng)居民戶籍所在地或長期居住地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府及社區(qū)組織辦理。
1.城鄉(xiāng)居民在戶籍所在地憑本人有效期內(nèi)的身份證或戶口辦理參保繳費和登記；
2.外來人口長期居住當?shù)氐膽{居住證或居住地所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、社區(qū)出具的相關證明及本人有效期內(nèi)的身份證或戶口辦理參保繳費和登記；
3.新生兒憑戶口簿、準生證、出生證明辦理參保繳費和登記；
4.大中專學生由所在學校統(tǒng)一組織辦理，由學校向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府及社區(qū)提供參保學生基本信息花名冊辦理參保繳費和登記；所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府及社區(qū)應及時與學校核對參保信息，避免學生在學校和戶籍所在地同時繳費，重復參保；
5.首次參保的城鄉(xiāng)居民需提供符合醫(yī)療保障卡（社保卡）制作規(guī)范的近期彩色電子照片。
（三）繳費時限：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制，當年繳費次年享受居民醫(yī)保待遇，符合條件的參保對象應在當年7月1日至12月20日辦理下一年度參保繳費登記，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十二條  新生兒參保及待遇：
（一）當年出生且符合國家計生政策的新生兒，應及時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，自出生之日起享受居民醫(yī)保政策；
（二）新生兒出生時間錯過當年繳費時限的，自出生之日起隨母親享受當年基本醫(yī)療保險待遇（以母親參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；虺擎�(zhèn)職工醫(yī)保為準），并共享母親所屬基本醫(yī)療保險年度報銷限額及大病保險政策；
（三）新生兒出生時間錯過當年繳費時限的應在繳納下年度參保費用時限內(nèi)及時參保繳費，可享受下年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策；
（四）新生兒出生時間在當年繳費期限內(nèi)，且未辦理參保繳費手續(xù)的，不享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十三條  參保城鄉(xiāng)居民因入伍、轉(zhuǎn)入外省市求學、戶籍遷出等原因就醫(yī)的，繼續(xù)享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；參保城鄉(xiāng)居民死亡的，醫(yī)保關系終止，親屬應及時到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)注銷其醫(yī)保關系。
第十四條  遺失醫(yī)療保障卡（社�？ǎ┑膮⒈＞用瘢救艘窒嚓P身份證明，及時向縣區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失和補辦。

第四章基金支付

第十五條  參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療服務費用，按規(guī)定從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬杏枰灾Ц丁�
第十六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金只能用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用的報銷，不得用于綜合服務類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務類項目、自購藥品器械、違反物價政策以及其他與治療無關的費用。
第十七條  設有財政專項經(jīng)費支持的艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛(wèi)生項目，應先執(zhí)行專項補償，剩余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例規(guī)定給予報銷。對納入免費治療的項目，不再納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍。
第十八條  市、縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)定點服務協(xié)議，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂借款協(xié)議，并以上年度月平均發(fā)生的住院醫(yī)療費中統(tǒng)籌基金支付額為標準，于每年初給定點醫(yī)療機構(gòu)借支2個月的周轉(zhuǎn)金，年底統(tǒng)一清算。
第十九條  建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)�；鹬Ц犊己酥贫取？h區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定將每月發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用核查后，向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)�；饟芨渡暾�，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按照90%撥付縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，用于和各定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算，剩余10%作為年度考核基金，依據(jù)年終考核情況支付。
第二十條  市、縣區(qū)醫(yī)�；鹪诮y(tǒng)一納入預算的基礎上，進一步強化預算收支，嚴格預算約束，確保基金的安全可持續(xù)性。嚴格實行基金支付總額控制，按照分級基金收支預算管控當年基金支出總量。
第二十一條　定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員當月發(fā)生的門診、住院待遇費用，由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于次月5日前向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出基金申請撥付表。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)編制基金支出計劃提交市財政局，市財政局及時將所需基金劃入市醫(yī)保局醫(yī)�；鹬С鰬�，由市醫(yī)保局醫(yī)保基金支出戶按照縣區(qū)支出申請（以居民醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)為依據(jù)），于15日前下?lián)芸h區(qū)醫(yī)保局醫(yī)�；鹬С鰬�，縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于20日前與各定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員完成結(jié)算（以上時間節(jié)點遇節(jié)假日順延）。
當年度最后一個月發(fā)生的醫(yī)療待遇費用，各縣區(qū)要于當月15日前向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出基金撥付申請（15日之后產(chǎn)生的費用于下年度1月5日前，按照規(guī)定撥付），市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于20日之前通過市財政專戶撥付基金后下?lián)艿娇h區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，于25日之前完成與定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的待遇結(jié)算工作（以上時間節(jié)點遇節(jié)假日不可順延）。
第二十二條  居民醫(yī)保費用結(jié)算支付實行屬地結(jié)算辦法。轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或個人醫(yī)保費用，由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請劃撥并及時結(jié)算，該費用包括異地參保人員通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺發(fā)生的醫(yī)保費用。
第二十三條  居民醫(yī)保基金支付范圍：
（一）政策范圍內(nèi)的普通門診、門診慢特病、住院醫(yī)療費用；
（二）購買省級統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民大病保險；
（三）參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生意外傷害、無他方責任和他方賠償?shù)�，未違反國家相關法律法規(guī)的；因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院的申請報銷者須提供縣區(qū)級以上政府相關部門出具的情節(jié)證明；
（四）符合中央和省級政策的其他情形。
第二十四條  居民醫(yī)�；鸩挥柚Ц斗秶�
（一）非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購藥;
（二）超過醫(yī)療收費標準的；
（三）自殺、自殘的（精神病除外）；
（四）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；
（五）工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負責的；
（六）出國出境就醫(yī)的；
（七）各種預防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；
（八）突發(fā)性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；
（九）按有關規(guī)定不予報銷的其他情形。

第五章待遇保障

第二十五條   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行門診和住院相結(jié)合的統(tǒng)籌模式。門診統(tǒng)籌基金按150元/人標準提�。ㄆ渲虚T診普通疾病100元/人，門診慢性特殊疾病50元/人），大病保險基金根據(jù)省上確定的當年籌資標準提取，剩余基金作為住院統(tǒng)籌基金。
第二十六條  門診統(tǒng)籌：
（一）普通門診
1.參保居民每人每年最高限額為100元，用于門診就診，在符合條件的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院及縣級醫(yī)院就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用按照70%報銷，不設門診日診療報銷封頂額度，報銷年度限額以個人為單位計算，并按照報銷計算后的取整金額支付，門診統(tǒng)籌支付限額年度不結(jié)轉(zhuǎn)。
2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時實行即時結(jié)報，定點醫(yī)療機構(gòu)應建立門診醫(yī)療費用專賬，對參保患者發(fā)生的費用進行統(tǒng)計（以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)導出數(shù)據(jù)為準），將門診發(fā)票、門診處方單列裝訂、保存。
（二）門診慢性特殊疾病
門診慢性特殊疾病按照省醫(yī)保局統(tǒng)一政策執(zhí)行，由縣區(qū)醫(yī)保局組織專家認定。實行分病種確定額度、按比例報銷、年度累計封頂?shù)闹Ц斗绞�。政策范圍�?nèi)費用報銷比例為70%，且不設起付線，在一個結(jié)算年度內(nèi)，累計不超過相應病種的最高支付限額。
1.申報材料。（1）醫(yī)療保障卡（社�？ǎ┗蛏矸葑C復印件；（2）近3年內(nèi)二級或二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明及申請病種的檢查報告單（發(fā)生住院治療的需提供住院病歷）；（3）《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊病申報表》；（4）近期2寸彩色照片一張（制作門診慢性特殊疾病管理卡使用）。
2.申報流程。
（1）門診慢性特殊疾病需由患者本人到戶口所在地（外地常住人口在現(xiàn)居住地）社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)憑申報材料提出申請，并填報《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊病申報表》（以下簡稱“慢特病申報表”），各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)將患者申報材料初審無誤后，將申報材料信息錄入“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)”推送至縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，并在5個工作日內(nèi)將初審的《慢特病申報表》提交到縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行集中審批確認（《慢特病申報表》由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批蓋章后留存），縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在10個工作日內(nèi)進行復審并對符合條件的參保人員制作“隴南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性特殊疾病管理卡”（以下簡稱“慢特病管理卡”），并將審批結(jié)果（以函件形式）和“慢特病管理卡”移交給相應的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)，由定點醫(yī)療機構(gòu)將審批結(jié)果和“慢特病管理卡”及時通知發(fā)放至申請人。所有初審、復審、反饋工作必須在20個工作日內(nèi)全部完成。申請人按照“慢特病管理卡”起止時限享受門診慢性特殊疾病待遇，享受期為3年，并自享受待遇起始時間起，開始計算享受期的第一年。
（2）“慢特病管理卡”卡面信息必須包含：本人近期2寸彩色照片、本人姓名、性別、身份證號、所在縣區(qū)名稱、申報病種、享受慢病政策起止時間、制作單位等，作為后期門診費用報銷查詢使用。
（3）門診慢性特殊病報銷執(zhí)行即時結(jié)算，因外地務工、就醫(yī)或結(jié)算系統(tǒng)年結(jié)轉(zhuǎn)工作影響正常提交報銷費用的情況，定點醫(yī)療機構(gòu)及縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可延續(xù)至下年度3月底前辦理完成，超出時間不予報銷。
3.門診慢性特殊疾病管理。
（1）同時患有兩種以上慢性特殊疾病的，確定封頂線最高的一種疾病進行申報，不得重復享受報銷。已經(jīng)享受報銷政策的，參保年度內(nèi)不再變更。
（2）居民醫(yī)保門診慢性特殊疾病由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)負責確診。對病情較穩(wěn)定、依從性較好的慢性病患者，可開具延伸處方和長處方，一次性可開具最長2個月的配藥量。
（3）申報慢性特殊疾病門診醫(yī)療費報銷的參保人員，必須如實提供相關的病情資料。凡重復申報、換病種申報、偽造病歷，騙取慢性特殊疾病門診醫(yī)療費的，取消待遇享受資格，三年內(nèi)不得申報，已享受待遇的追回補助資金。門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)要按照各級醫(yī)保局要求，做好相關服務，凡在就診中弄虛作假的，一經(jīng)查實，嚴肅追究責任。
（三）不屬于門診統(tǒng)籌基金支付的情形：
1.在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診和門診慢性特殊疾病費用；
2.戶口所在縣區(qū)以外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；
3.政策范圍外的門診費用；
4.與疾病無關的檢查費、藥品費、治療費；
5.普通門診用藥超過限額的費用，慢性病處方用藥超過2個月量的費用；
6.欠繳基本醫(yī)療保險費期間發(fā)生的門診費用。
第二十七條  住院報銷。住院報銷限額按年計算，年度不結(jié)轉(zhuǎn)，每人年度累計最高報銷限額為8萬元（重大疾病另計）。參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用, 起付標準以下由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下, 在醫(yī)�；鹬邪幢壤Ц叮瑓⒈３青l(xiāng)居民承擔自付部分費用。其中符合“三個目錄”中的乙類項目先由個人負擔10%，在政策范圍內(nèi)按基本醫(yī)療保險規(guī)定的報銷比例給予支付。
（一）住院起付線：所有參保人員在一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、轉(zhuǎn)市域外三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷起付線分別為：200元、500元、1000元、3000元。
（二）住院報銷比例：一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、轉(zhuǎn)市域外三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為：80%、75%、70%、60%。
（三）支持分級診療。凡符合省、市規(guī)定的單病種定額付費病種不設住院起付線，在市域內(nèi)三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)后，按照病種定額標準進行報銷。超出定額的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，結(jié)余留用。參保居民個人承擔定額標準內(nèi)自付費用。
（四）凡符合全省統(tǒng)一規(guī)定的重大疾病病種，實行單病種限額付費政策，不設起付線。一個結(jié)算年度內(nèi)，住院政策范圍內(nèi)費用在相應病種最高支付限額內(nèi)的，按照70%予以報銷。符合救治條件的三級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)，可申請納入基本醫(yī)療保險定點管理。
（五）精準扶貧建檔立卡貧困人口（包括已脫貧人員），在各級醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保報銷比例的基礎上提高5個百分點，所需資金統(tǒng)一由省級財政承擔。
（六）參保人員在各級定點醫(yī)療機構(gòu)使用中藥飲片、符合條件的院內(nèi)中藥制劑所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，報銷比例增加5個百分點。
第二十八條  異地就醫(yī)：
（一）省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)：城鄉(xiāng)居民參保人員在省內(nèi)異地或跨省異地就醫(yī)的應先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)持轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理《甘肅省隴南市跨省異地就醫(yī)登記備案表》或《甘肅省內(nèi)異地就醫(yī)登記備案表》，可享受異地就醫(yī)直接報銷政策。異地就醫(yī)住院費用，執(zhí)行就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄，參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。
（二）參保人員因醫(yī)療保障卡（社�？ǎ﹣G失或正在補辦期間的，以及外出急診等不可抗拒因素導致不能辦理異地備案的，暫由個人墊付住院費用，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷（需提供醫(yī)院急診證明、提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)出具的不可抗拒因素證明以及醫(yī)療保障卡/社保卡掛失證明），享受正常報銷比例。
第二十九條跨縣區(qū)就醫(yī)。全市參保人員在跨縣區(qū)住院治療時，市轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)均實行“一站式”即時結(jié)算。在享受基本醫(yī)保報銷時，參�；颊咧恍杞Y(jié)清個人承擔費用。定點醫(yī)院需先行墊付結(jié)算，并向患者參�？h區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行基本醫(yī)保基金的結(jié)算申請，縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對定點醫(yī)療機構(gòu)申請基金無誤后，將結(jié)算費用一并納入當月基金申請撥付計劃，向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出基本醫(yī)�；饟芨渡暾垼匆�(guī)定與定點醫(yī)院完成結(jié)算。
定點醫(yī)療機構(gòu)對各縣區(qū)參保患者的住院票據(jù)、病歷等相關材料，按縣區(qū)整理存檔，并建立臺賬，作為查詢、考核、審計依據(jù)。
第三十條  無第三方責任人的意外傷害。參保居民發(fā)生無責任方意外傷害的住院費用，需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行審定，然后按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷政策，以患者受傷的類型劃分報銷方式，屬于單病種結(jié)算的按照單病種結(jié)算政策報銷，不屬于的按照普通住院政策報銷。
意外傷害報銷審核由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定，在按規(guī)定提交材料的同時，還需提交必要的資料，包括醫(yī)院證明，社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)事故證明、交警證明（涉嫌交通事故的）、入院病史記錄等。
第三十一條  跨年度住院報銷。跨年度住院的參保人員入、出院年度連續(xù)參保的，按照出院時所在年度支付標準報銷費用；跨年度住院的參保人員參保繳費未連續(xù)，只計算參保年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，并按參保年度報銷標準計算報銷費用，未參保年度所發(fā)生費用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予報銷。因不可抗拒因素導致患者不能及時提交報銷材料的，應在出院后6個月內(nèi)到縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。
第三十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院分娩發(fā)生的符合國家計劃生育政策規(guī)定的醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�。
第三十三條  就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度：
（一）轉(zhuǎn)診手續(xù)。
1.參�；颊咴谑杏騼�(nèi)三級醫(yī)院住院就醫(yī)需由縣級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理《隴南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院表》；在市域內(nèi)一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)：
2.市域內(nèi)二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)可為全市參保居民辦理轉(zhuǎn)往上一級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診手續(xù)；需辦理省內(nèi)和省外異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員可在市域內(nèi)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)持轉(zhuǎn)院表和醫(yī)療保障卡（社�？ǎ┺k理備案。
3.市域內(nèi)二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)時，應在居民醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中審批備案，經(jīng)縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在系統(tǒng)中審批后執(zhí)行。紙質(zhì)版轉(zhuǎn)院表由轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)或縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)任意一方蓋章后即可生效。
4.急危重癥患者，原則上應當就近住院治療，不需在市域內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。但需按照規(guī)定開具相關證明材料，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，出院后可正常享受報銷政策。如外出務工、創(chuàng)業(yè)、上學人員、探親、旅游等特殊情況發(fā)生住院的，可在入院后15天內(nèi)辦理(將入院證復印件傳真至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，回參保地報銷時需提供特殊情況的證明)。
5.異地長期生活居住人員，應持醫(yī)療保障卡（社保卡）在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)長期備案手續(xù)，有效時間最長為10年；外出務工、創(chuàng)業(yè)、上學人員，異地轉(zhuǎn)診人員（探親、旅游等急危重癥、急診急救除外），應持醫(yī)療保障卡（社�？ǎ┰趨⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)臨時備案手續(xù)，有效期最長為3個月；辦理異地轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)后，可在異地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)享受直接結(jié)算政策。暫未發(fā)放醫(yī)療保障卡（社保卡）的人員或尚未開通異地就醫(yī)即時結(jié)算業(yè)務的地區(qū)，執(zhí)行過度政策，繼續(xù)辦理轉(zhuǎn)診相關手續(xù)，由參保人員先行墊付全部醫(yī)療費用，后憑相關資料到參保地辦理報銷結(jié)算。
6.上級定點醫(yī)療機構(gòu)應當將康復期的住院患者轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構(gòu)接受后續(xù)治療，下級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用時，免計起付線。
（二）私自轉(zhuǎn)診。參保人員未按規(guī)定辦理異地備案或轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行前往異地就醫(yī)住院的非單病種患者，在執(zhí)行省內(nèi)住院、跨省住院定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷政策時，報銷比例降低20個百分點。符合單病種診斷的患者應在相應級別定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按照病種費用標準結(jié)報，未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或轉(zhuǎn)診手續(xù)到上級醫(yī)療機構(gòu)就診的，產(chǎn)生的醫(yī)療費用由患者本人全額支付后回參保地按規(guī)定報銷，除重大疾病外，在省級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診的按病種定額標準的30%報銷，在市級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診的按病種定額標準的50%報銷。

第六章就醫(yī)管理

第三十四條  參保人員憑醫(yī)療保障卡（社�？ǎ┖蜕矸葑C，按照相關規(guī)定選擇醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、證和新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、證逐步換發(fā)為社會保障卡，在換發(fā)前可繼續(xù)使用。
第三十五條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助支付范圍的，分別由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險負責與定點醫(yī)療機構(gòu)進行核算，并在患者出院時提供 “一站式” 即時結(jié)報服務。
第三十六條定點醫(yī)療機構(gòu)應按規(guī)定將門診和住院患者相關報銷資料報送縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對報銷資料審核后向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付結(jié)算費用。
第三十七條  轉(zhuǎn)外就醫(yī)回參保地報銷時，患者應向縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供出院證明、住院發(fā)票、費用清單、病歷復印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表等，并核查患者當年繳費記錄。
第三十八條  縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應向承辦大病保險的商保公司提供大病保險報銷的相關資料，確保異地就醫(yī)人員和門診慢特病報銷人員的大病保險及時賠付。
第三十九條  城鄉(xiāng)居民大病保險實行省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一按照省醫(yī)保局有關規(guī)定執(zhí)行。
承擔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病經(jīng)辦業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)要利用信息化手段，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為臨床路徑管理、智能審核和實時監(jiān)控，通過駐點駐院、抽查病歷、醫(yī)療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫(yī)療監(jiān)督作用，促進合理診療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

第七章附則

第四十條  因流行性傳染病、自然災害和突發(fā)性事件等因素造成參保居民急、危、重傷病人搶救的醫(yī)療費用，由市、縣區(qū)人民政府統(tǒng)籌解決。
第四十一條  本細則涉及的統(tǒng)籌政策、待遇標準根據(jù)國家、省上政策規(guī)定和基本醫(yī)�；疬\行情況適時調(diào)整，由市醫(yī)保局會同相關部門起草。
第四十二條  本細則由制定機關負責解釋。
第四十三條  本細則自發(fā)布之日起實施，有效期5年。與本細則不一致的,按本細則規(guī)定執(zhí)行。

地　址：甘肅省天水市秦州區(qū)環(huán)城西路11號 E-mail:ts407yy@sina.com

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隴南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細則