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打擊欺詐騙取 醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)方案
時(shí)間：2019-12-25 08:44:41　來源：打擊欺詐騙取 醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)方案

關(guān)于印發(fā)天水市打擊欺詐騙取
醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知

 
各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生局、公安局、食品藥品監(jiān)督管理局：
為認(rèn)真貫徹落實(shí)甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于印發(fā)甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》（甘人社明電〔2018〕156號(hào)）要求，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，現(xiàn)將《天水市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)方案》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
 
 
天水市人力資源和社會(huì)保障局        天水市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
 
 
 天水市公安局                天水市食品藥品監(jiān)督管理局
        
                    2018年10月9日
 
 
 
 

天水市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障
基金專項(xiàng)行動(dòng)方案

 
為切實(shí)加強(qiáng)全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，根據(jù)我省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于印發(fā)甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》（甘人社明電〔2018〕156號(hào)）要求，結(jié)合目前我市人社部門正在開展的“2018年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)稽核”工作，制定本方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及參保人員為主要檢查對(duì)象，以住院和門診服務(wù)、藥店購(gòu)藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容。加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。同時(shí)，增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障治理體系，構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)源頭防范，確保醫(yī)�；鸢踩�。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
本次專項(xiàng)行動(dòng)由市人社局牽頭，市衛(wèi)計(jì)委、市公安局、市食藥監(jiān)局等部門參加，成立專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，市人社局局長(zhǎng)李海成任組長(zhǎng)，相關(guān)部門分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市社�；酥行�,具體負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)和日常工作，各部門根據(jù)工作需要抽調(diào)人員，組成專項(xiàng)行動(dòng)檢查隊(duì)伍，開展工作，專項(xiàng)行動(dòng)成員單位職責(zé)分工如下：
人社部門：負(fù)責(zé)擬定專項(xiàng)行動(dòng)方案并組織實(shí)施，全程跟蹤并匯總專項(xiàng)行動(dòng)情況。具體負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為的檢查，對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障的行為實(shí)施協(xié)議處理、行政處罰，對(duì)涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)察委處理。
衛(wèi)生計(jì)生部門：督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)行動(dòng)檢查。參與轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的檢查，對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進(jìn)行處理。
公安部門：辦理醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的依法由公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件；會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。
食藥監(jiān)部門：配合對(duì)定點(diǎn)零售藥店的專項(xiàng)檢查。
三、行動(dòng)內(nèi)容
結(jié)合日常監(jiān)管審核，智能監(jiān)控篩查疑點(diǎn)及投訴舉報(bào)線索，隨機(jī)抽樣，對(duì)醫(yī)�；鹗褂们闆r開展檢查，針對(duì)有舉報(bào)線索的案例，開展重點(diǎn)檢查，并一追到底，檢查重點(diǎn)如下：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)要覆蓋轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的10％以上，縣域范圍內(nèi)不低于10家；包含不同等級(jí)、類型、所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)�；鸬男袨�。包括：
1.通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；
2.留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì)保障卡等行為；
3.人證不符、惡意掛床住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等行為；
4.協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)保基金等不法行為；
5.虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；
6.串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；
7.分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；
8.其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；
9.重點(diǎn)檢查一些特殊治療項(xiàng)目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項(xiàng)目。
（二）定點(diǎn)零售藥店。檢查藥店覆蓋轄區(qū)定點(diǎn)零售藥店總數(shù)的10％以上。重點(diǎn)檢查定點(diǎn)零售藥店藥品的進(jìn)銷存臺(tái)賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡（醫(yī)�？ǖ龋┨兹♂t(yī)保基金的行為。
（三）參保人員。重點(diǎn)檢查異地就醫(yī)手工報(bào)銷、就診頻次較多、使用醫(yī)�；疠^多的參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為，包括：
1.復(fù)查大額醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)。對(duì)2017年以來住院醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元的票據(jù)全面復(fù)查。結(jié)合智能監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，對(duì)5萬元以下票據(jù)抽樣復(fù)查；對(duì)反復(fù)輕癥住院病人，抽查一段時(shí)間內(nèi)住院病歷，對(duì)比前后病史、檢查、化驗(yàn)資料的一致性，發(fā)現(xiàn)騙取、套取醫(yī)�；鸬男袨�，可以向前追溯，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積極配合核實(shí)票據(jù)的真實(shí)性。
2.復(fù)查過高門診費(fèi)用的真實(shí)性。重點(diǎn)復(fù)查2017年以來，年度門診醫(yī)療費(fèi)用明顯增高參保人員的就醫(yī)情況，主要對(duì)門診費(fèi)用排名前100位的參保人員進(jìn)行全面復(fù)查。結(jié)合智能監(jiān)控及審核情況，對(duì)其他參保人員就醫(yī)行為抽樣復(fù)查。
四、總體安排
本次專項(xiàng)行動(dòng)為期三個(gè)半月，從2018年9月中旬到12月，分動(dòng)員部署、自查、抽查復(fù)查、整頓處理總結(jié)四個(gè)階段進(jìn)行，著重整治近年來定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中存在的過度治療、低標(biāo)準(zhǔn)住院、串換藥等突出問題，切實(shí)維護(hù)“三個(gè)目錄”的權(quán)威性，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題做到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范一批、行政部門處罰一批、司法機(jī)關(guān)打擊一批、新聞媒體曝光一批。
第一階段：動(dòng)員部署（9月中旬—9月下旬）。制定并印發(fā)全市專項(xiàng)行動(dòng)方案，成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)。公布市、縣（區(qū)）相關(guān)部門醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保投訴電話。
第二階段：自查（10月上旬—10月中旬）。各縣（區(qū)）要結(jié)合目前全市正在開展的“2018年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)稽核工作”，并將稽核范圍擴(kuò)大到轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)梳理出可疑機(jī)構(gòu)或個(gè)人并進(jìn)行鎖定，展開全面深入細(xì)致的調(diào)查和檢查，查實(shí)違規(guī)事實(shí)。各縣（區(qū)）于2018年10月15日前將自查情況形成書面報(bào)告，填寫《甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)情況統(tǒng)計(jì)表》，報(bào)市專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
第三階段：抽查復(fù)查（10月下旬－11月底）。10月下旬，省市專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各縣（區(qū)）查實(shí)的違法違規(guī)案例進(jìn)行抽查和復(fù)查，確保被檢查單位和個(gè)人的合法權(quán)益，保證檢查結(jié)果真實(shí)可靠。11月份，主要是迎接國(guó)家檢查，由專項(xiàng)行動(dòng)廳際領(lǐng)導(dǎo)小組、市專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組全力配合專項(xiàng)行動(dòng)部際領(lǐng)導(dǎo)小組抽查和復(fù)查。
第四階段：整頓處理總結(jié)（12月）。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議約定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理，并對(duì)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談；同時(shí)，人社行政部門會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生等有關(guān)部門依法對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行行政處罰；對(duì)涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)察委處理。梳理各種違規(guī)實(shí)例，整理醫(yī)保違規(guī)案例，向社會(huì)通報(bào)，形成宣傳輿論攻勢(shì)，對(duì)違法犯罪分子形成震懾，在認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)行動(dòng)中存在問題與不足的同時(shí)歸納整理好經(jīng)驗(yàn)、好做法，把行動(dòng)期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。
五、工作要求
（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。本次專項(xiàng)行動(dòng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、目標(biāo)明確、任務(wù)艱巨、工作量大，各縣區(qū)、各單位要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立市際專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各機(jī)構(gòu)（單位）任務(wù)，落實(shí)責(zé)任人，強(qiáng)化部門間協(xié)作，加強(qiáng)工作調(diào)度，公安、衛(wèi)生計(jì)生、食藥監(jiān)部門要按分工做好相關(guān)工作，形成打擊欺詐騙保工作合力。
（二）細(xì)化舉措，鼓勵(lì)創(chuàng)新。各縣區(qū)要對(duì)照本次專項(xiàng)行動(dòng)內(nèi)容，制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，采取有效措施，確保專項(xiàng)行動(dòng)取得實(shí)效。同時(shí)，各縣區(qū)要圍繞工作目標(biāo)，結(jié)合本地實(shí)際，在完成通知“規(guī)定動(dòng)作”的基礎(chǔ)上，積極開拓工作領(lǐng)域，創(chuàng)新工作手段和方式，推動(dòng)突出問題有效解決。
（三）加強(qiáng)宣傳，做好引導(dǎo)。各縣區(qū)要加大宣傳力度，做好輿論引導(dǎo)工作，及時(shí)向社會(huì)傳遞打擊欺詐騙保行為的決心，積極配合新聞媒體開展輿論監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)違法行為、違法人員的震懾。各地的宣傳發(fā)動(dòng)工作，應(yīng)制定和叫響主題口號(hào)，并做到電視有影、廣播有聲、報(bào)紙有文、戶外可見、網(wǎng)絡(luò)能讀。有條件的地區(qū)可制作視頻短片、專題片集中宣傳。
（四）強(qiáng)化監(jiān)督，嚴(yán)肅問責(zé)。各縣區(qū)要加強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)存在突出問題不作為、慢作為的，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究制度。對(duì)工作不到位造成基金損失和不良社會(huì)影響的，要嚴(yán)肅追究單位負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員責(zé)任。對(duì)公立醫(yī)院長(zhǎng)期存在問題得不到解決的，人社部門應(yīng)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》向衛(wèi)生計(jì)生等部門提出處理建議，衛(wèi)生計(jì)生等部門應(yīng)依法依規(guī)作出處理。
（五）完善資料，嚴(yán)格歸檔。各縣區(qū)在專項(xiàng)行動(dòng)階段印發(fā)的實(shí)施方案、培訓(xùn)資料、檢查情況的備查資料、自查原始資料等要
 
及時(shí)歸檔，確保檔案資料齊全，以備上級(jí)部門檢查。
（六）匯總情況，全面總結(jié)。本次專項(xiàng)行動(dòng)工作結(jié)束后，各縣區(qū)要全面梳理總結(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，并從源頭上予以治理。
 
附件：
1.天水市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
2.甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)情況統(tǒng)計(jì)表（處理結(jié)果表）
3.甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)情況統(tǒng)計(jì)表（違規(guī)行為表）
 
 

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